EMÉSZTŐSZERVI  (GASTROINTESTINÁLIS =GI) VÉRZÉS

A VÉRZÉSEK LOKALIZÁCIO ( EREDETÉNEK HELYE ) SZERINTI CSOPORTOSÍTÁSA

1. )  A TÁPCSTORNA FELSŐ SZAKASZÁNAK  VÉRZÉSEI ETIOLÓGIA( OK )    SZERINTI CSOPORTOSÍTÁSA :

Mivel több vérzésforrás is jelen lehet, a %-ok összege meghaladja a 100%-t. Egy vérzésforrás megtalálása nem zárja ki egy másik létét!

Vérző fekély - ércsonkkal	Mély gyomorfekély (penetráló ulcus - ércsonk - és vérzés nélkül.)	Fekély ércsonkkal - jelenelg aktív vérzés nélkül.

2. )  A TÁPCSTORNA  ALSÓ  SZAKASZÁNAK  VÉRZÉSEI ETIOLÓGIA( OK )    SZERINTI CSOPORTOSÍTÁSA :

- Vékonybél vérzések:

Leggyakrabban vékonybéltumorból ered, ritkábban: M.Chron, Meckel diverticulum, angiodysplasia,  mesenteriális infarctus (  hasi erek elzáródása )stb. okozza

-  Colorectális  ( vastagbél ) vérzés

    Rectum( végbél )  Aranyeres csomók (80%), polypectomiát, biopsziát, aranyérsclerotisáló kezelést, vagy ligaturát, anus ( végbélgyürü ) műtétet követő utóvérzések; sérülés, proctitis ( gyulladás ), carcinoma ( rossz indulatu daganat ), ritka okok pl. endometriosis (nem az anatómiailag megfelelő helyen megjelenő méhnyálkahártya)

-      Colon ( vastagbél )  : Életkor és gyakoriság szerint csoportosítva:

1./Idős betegeknél gyakori az angiodysplasia ( érrendellenesség pl. haemangioma, érdaganat, arteriovanosus fejlődési rendellenesség, teleangiectasia). Ezek az elváltozások főleg az ileo-caecalis / vékonybél-vastagbél átmenet / területen és a colon ascendens / vastagbél kezdeti szakasza , a felszálló szár /  mentén fordulnak elő.

2./  A vérző diverticulumok zöme a colon ascendensben ( felszálló vastagbél ) helyezkedik el.

3./  Sohasem szabad a feltételezett nodi haemorrhoidales ( aranyér ) diagnózissal megelégedni, mert olyan gyakran fordul elő, hogy a betegek felében másodlagos leletként megtalálható!

  A TÁPCSATORNAI  ( GI  ) VÉRZÉS LÁTHATÓ JELEI:

      1.)   FelsőGI-vérzés_

Vérhányás (haematemesis):   típusos, de nem szükségszerű

Szurokszéklet- fekete színü székletürítés

Masszív vérzés esetén friss, piros bélvérzés is előfordul (haematochesia)

      2.)   Alsó GI-vérzés

Piros bélvérzés (haematochesia), de lehet bordó, alvadékkel kevert székletürítés is

Kiegészítő magyarázat:

Haematemesis (vérhányás):

Piros vagy kávéalj színű (savhaematin) vér hányása. A haematemesis  nem obligát tünete a felső GI-vérzésnek.  A vér akár az orr-garatüregből, a gégetájról, a tüdőből felköhögve és lenyelve is bekerülhet a gyomorba! Aclorhydriában ( gyomorsav hiányban)  és masszív vérzés esetén hiányzik a kávéalj jelleg.

Melanea (szurokszéklet):

Ragadós, fénylő, fekete színű széklet ürítése. „Szurokszélet” > 100-200 ml vérzés és lassabb bélpassage esetén észlelhető. Renyhe bélmozgások mellett (tranzitidő > 8 óra) az alsóbb bélszakaszokból eredő vérzések is okozhatják a széklet fekete színét. A fekete szín a vér bakteriális lebontásának következménye. A vérzés kezdete és a szurokszéklet megjelenése közötti időtartam kb. 8-10 óra. Másfelől, szurokszékletürítés a vézrés megszűnését követően, még akár 5 napig is előfordulhat.

Haematochesia (piros bélvérzés):

az alsó GI-vérzés jellegzetes tünete, de masszív GI-vérzés esetén is megfigyelhető.

ELKÜLÖNÍTÉS ( DIFFERENCIÁL DIAGNOSZTIKA ):

1./  Haematemesisben:

Fontros a tápcstornán kívüli eredet kizárása ! Pl.véres köpet (haemoptysis): világospiros, habos vér + tüdő felett nedves bronchiális zörejek.

2./  Szurokszékletben:

Fekete áfonya fogyasztását követően a széklet feketére színeződhet, de vörösbor, spenót, véreshurka fogyasztása is hasonló elszíneződést okozhat a székletben. Bizonyos gyógyszerek is okozhatnak hasonló elszíneződést (pl. szén, vas, bizmut, liquiritia).

Diagnózis : Anamnézis + vér kimutatása a székletből

3./ Piros székletnél:

A széklet vöröses elszíneződése észlelhető sárgarépa, cékla fogyasztását követően.

Diagnózis: Anamnézis + vér kimutatása a székletből

Diagnosztikai útmutató:

A kehetséges kiváltó okok skálája:

Diagnózis :

A)    A GI-vérzés diagnózisa

-   Klinikum (haematemesis, melaena, haematochesia)

-   Vér kimutatása a gyomorból (gyomorszonda + gyomor öblítőfolyadék)

-   Vér kimutatása a rectumból ( végbélből )(digitális vizsgálat + gyors teszt)

B)    Az akut vérzéses anaemia ( vérszegénység ) és hypovolaemia diagnózisa, a vérveszteség felmérése:

Elengedhetetlen az alább felsoroltak szoros ellenőrzése!

-   Klinikum (sápadtság, gyengeség, szédülés, szomjúság stb.)

-   Keringési paraméterek (pulzus, vérnyomás, CVP stb.)

-   Labor (Hb, Htk, vesefunkció, véralvadásvizsgálat stb.)

! Az erythrocytaszám ( vörösvérsejtszám ), a haemoglobin- és haematokrit értékek kezdetben nem változnak, mivel ebben az esetben relatív és nem abszolút értékekről van szó. Az említett paraméterek csak akkor csökkennek, amikor megkezdődik a szöveti folyadék véráramba történő, kompenzatórikus beáramlása. Ezért fordulhat elő, hogy valaki elvérzik „normális” Hb érték mellett! Ezzel szemben a vérzés megállítását követően egy-két napig még csökkenhet a Hb-érték, mivel folyamatosan tart a szöveti folyadék beáramlása a vérpályába! Sajnos keringő vérmennyiség meghatározására alkalmas egyszerű eljárás nem áll rendelkezésre!

Következmény: Kizárólag a szoros klinikai megfigyelés, a keringési paraméterek és laborleletek alapján lehet az elveszett vérmennyiséget felbecsülni.

(Megjegyzés : Akut vérzés esetén a fehérvérsejtszám és a thrombocytaszám mérsékelten emelkedhet.)

C) A vérzés helyének megállapítása:

Az emésztőtraktus endoszkópos vizsgálata:

Az elsőként választható vizsgálóeljárás minden GI-vérzésben (diagnosztikai + terápiás jelentőség!). Piros bélvérzés esetén, amely nem egyértelműen a recto-sigmoideum területéről ered, a felső GI-traktus endoszkópos vizsgálatát is el kell végezni, nehogy elnézzünk egy onnan eredő masszív vérzést.

A vérzés aktivitásának endoszkópos osztályozása Forrest (F) szerint:

Látható ércsonk esetén egy újabb vérzés kockázata igen nagy (elérheti a 80%-ot)!

Duplex-UH segítségével az artériás és vénás csonk egymástól elkülöníthető.

Exulceratio simplex Dieulafoy = artéiás vérzés szoliter, kis fekélyből (többnyire a gyomorfundusban), ami egy submucosus artéria arrosiójából ered.

Oesophagus- / fundus varixok:

Grad 1: csak látható, Grad 2 + 3:  előboltosuló, Grad 4: kiölti a lument

A fokozott vérzésveszély 3 endoszkópos kritériuma:

-    Nagy varixok (> 5mm)

-    „Red colour sign” (a varixon vöröses csíkok vagy foltok láthatók)

-    Gyomorfunduson lévő varixok

-           

Ha endoszkópos vizsgálattal a felső vagy alsó emésztőtraktusban a vérzésforrás nem lokalizálható és a vérzés továbbra is fennáll ill. újabb vérzés fenyeget a következő vizsgálatok végezhetők:

-    Szekvenciális radionuklid-scintigráfia 99Tc-al jelölt erythrocytákkal

      ( vörösvértestekkel) vagy albuminnal. ( Izotópos vizsgálat ) GI-vérzésnél a   scintigrammon atípusos     aktivitásfokozódás mutatkozik a hasi vérpoolban. A scintigráfiás vizsgálat bár az arteriográfiánal érzékenyebb, mégis kevésbé specifikus.

-    Szelektív arteriográfia ( szelektív érfestés ):

Előfeltétele: artériás vérzés > 1 ml/perc vérvesztéssel

Ha a radionuklidscan vérzést talál, a következő lépés a pontos lokalizáció meghatározása (és szükség szerint terápia) céljából az arteriográfia.

Megjegyzés:: Az emésztőcsatorna kontrasztanyagos rtg. viszgálata nem mutatja ki megbízhatóan a vérzés helyét, mert pl. thrombus fedheti az ulcusfészket. Endoszkópia vagy arteriográfia előtt nem szabad kontrasztanyagos rtg. vizsgálatot végezni, mert a GI-traktusban levő kontrasztanyagmaradványok megnehezítik az endoszkópos kép értékelését, az arteriográfiás ábrázolást pedig esetenként lehetetlenné is teszik.

-    Amennyiben fenyegető alsó GI- vagy vékonybélvérzés esetén a vérzésforrást az előbb említett eljárásokkal nem sikerül megtalálni, ultima ratio-ként műtéti feltárás jön szóba; ekkor segít az intraoperatív endoszkópia alkalmazása.

Terápia: Kezelés + megfigyelés az intenzív osztályon

1.       Volumenpótlás, vércsoportmeghatározás + konzerv vérkészítmények előkészítése, szükség esetén vértranszfúzió

2.       Lokalizációs diagnosztika + célzott vérzéscsillapítás ( endoszkopia )

3.       A szövődmények kezelése és a vérzésrecidíva megelőzése

Azonnali teendők:

A beteg lefektetése – volumenpótlás – O2-adása (3 l/perc orrszondán keresztül) – vérrendelés (legalább 4 egység, erősebb vérzésnél még több) – teljes koplalás, gyomorszonda levezetése és gyomormosás – endoszkópos vizsgálat – sebészeti konzilium

ad 1.: Volumen- és vérpótlás:

A vérkészítmény megérkezéséig vérpótlók (pl. zselatin) és krisztalloid oldatok (isotóniás, isoioniás elektrolitoldatok) alkalmazhatók. Nagymennyiségű transzfúzió során friss fagyasztott plazma (FFP) adása is szükséges.

( Megj: A dextrán, amely a thrombocytagaggregáció gátlása utján fokozhatja a vérzékenységi hajlamot, kevésbé alkalmas.)

Mennyi folyadékot pótoljunk?

Amíg a centrális vénás vérnyomás ( CVP ) el nem éri a normális értéket (4-10 vízcm). A vérpótlást rendszerint 30-35%-os Htk-érték eléréséig folytatjuk, mert az oxigéntranszport-kapacitás ezen az értéken a legkedvezőbb.

ad 2.: Célzott vérzéscsillapítás:

A)    Felső GI-vérzés:

B)      

      Gastrooesophageális varixvérzés:

-  Endoszkópos varix-sclerotisáció, gumigyűrű ligatura vagy szövetadstringenssel végzett obliteráció, „ szöveti ragasztó „

-  A varixvérzés gyógyszeres csökkentése octreotid vagy terlipressin adásával

-  Masszív, endoszkópos úton nem csillapítható vérzésnél ballontamponád alkalmazása és azt követően endoszkópos vérzéscsillapítás.

      Ulcusvérzés:

1.   Enyhe vérzés:

-   Endoszkópos vérzéscsillapító eljárások:

- Injekciós módszerek (pl. higított adrenalinoldat infiltrációja, fibrin „ragasztó” lokális befecskendezése)

-  Laser vagy elektrokoaguláció

-  Mechanikus vérzéscsillapítás: a látható ércsonk elzárása „chip”-el vagy alöltése fonallal.

-  A vérzésrecidíva megelőzése:

A vérzéssel fenyegető laesiók tervezett injekciós kezelése (a Forrest-klasszifikációnak megfelelően) + a Helicobacter pylori eradikációja

2. Erős artériás vérzés (pl. az arteria gastroduedenalisból):

Először stabilizálni kell a keringést és meg kell próbálni az endoszkópos vérzéscsillapítást, ennek sikertelensége esetén a fekély műtéti körülöltése + az a. gastroduodenalis extraluminális ligaturájának ( műtéti lekötése ) elvégzése indokolt.

Vérzéses shockban és recidív vérzénél igen magas a műtéti halálozás!

C)    Alsó GI-vérzés és vékonybélvérzés:

- Endoszkópos vércsillapító eljárások

- Célzott vérzéscsillapítás szelektív arteriográfia során (vazopresszin adása vagy embolizáció)

- Kontrollálhatatlan, veszélyes vérzés esetén: műtéti beavatkozás.

Prognózis:

Egyes esetekben nehéz megjósolni a prognózist. A GI-vérzések spontán megszűnése elérheti a 80%-ot, 30%-ban recidiválnak, többnyire a vérzés megállítását követő 3 napban. Ezért rendkívül fontos a hatékony recidív profilaxis ( megelőzés )!

Az összes GI-vézrés átlagos halálozása 5-10% között mozog, míg a nyelőcsővarixokból eredő vérzéseké 3x magasabb (a Child-stádiumtól függően = májzsugorodás klinikai beosztása).

A prognózis szempontjából kedvezőtlen tényezők:

- Életkor > 60 év

- Kísérőbetegségek (pl. szívelégtelenség, szívkoszorúérbetegség, tüdőbetegség)

- Masszív vérvesztés (a kezdeti Htk-esés < 30%), esetenként hypovolaemiás shockkal, tartós vérvesztés (vörösvérsejt-koncentrátum fogyasztás > 6 egység/24 óra); recidiváló ( ismételten jelentkező, visszatérő ) vérzés

- Szövődmények (pl. akut veseelégtelenség, aspirációs pneumonia, májkóma varixvérzést követően)